附件2

特殊困难老年人探访关爱服务记录表

年 月 日

一、探访对象基本情况
家庭住址	县（市、区） 乡镇（街道） 村（居）	是否居住在户籍所在地	□是 □否
被探访人

姓名
联系电话
紧急联系人
联系电话
是否残疾	□是 □否	残疾人证号
是否独居、空巢	□是 □否
是否留守	□是 □否	是否失能	□是 □否	是否计划生育特殊家庭老年人	□是 □否
二、家庭基本情况
序号	姓名	性别	公民身份号码	与户主关系	健康状况	是否为低保对象

/特困人员
户主
2
3
三、家庭生活条件
饮水是否安全
生活用火用电用气

是否安全
住房是否安全
家庭每月收入（元）
家庭每月领取养老保

险、社会救助和社会

福利补贴等情况
四、已享受帮扶情况
帮扶单位（组织）	□党政机关、群团组织 □乡镇（街道）、村（居）民委员会

□企业 □社会组织 □专业社会工作者 □志愿者

□其他	帮扶

责任人
帮扶措施：

五、探访情况
第 次开展探访

年 月 日	探访方式	□电话问候 □上门探访 □互联网音（视）频探访 □其他
家庭状况	家庭人口	□无变化 □增加 人 □减少 人
健康状况	表达能力	□无变化 □较好 □较差
行动能力	□无变化 □较好 □较差
疾病状况	□无变化 □严重 疾病名称： □转好
精神状态	情绪状态	□无变化 □较好 □较差
安全情况	燃气安全	□安全 □较安全 □不安全
水暖安全	□安全 □较安全 □不安全
用电安全	□安全 □较安全 □不安全
消防安全	□安全 □较安全 □不安全
卫生状况	个人卫生	□无变化 □较好 □较差
家庭卫生	□无变化 □较好 □较差
居住环境	室内环境	□无变化 □较好 □较差
老年人服务需求：
实施关爱服务建议：
探访人员（签字）

被探访人（签字）

信息

录入人

（签字）

年 月 日
六、关爱服务情况
第 次开展关爱

年 月 日	关爱服务情况：

服务人员签字（盖章）： 年 月 日
老年人服务满意度评价：
备注：此表一式两份，可复印，县级民政部门、乡镇（街道）各存档一份。