附件2

柳州市数智康养适老化改造企业报名表

报名单位基本信息
企业名称
成立日期
企业统一

社会信用代码	企业法人
企业注册地址
登记机关
企业经营地址
经营范围
企业联系人

姓名
企业联系人

电话
是否纳统企业
是否有行政处罚记录
账户名称

（对公账户）
开户银行
账号
承诺声明	本公司自愿参与2025年柳州市数智康养适老化改造项目，提供的材料真实、有效、无虚构、失实或欺诈情况。若有不实，本公司愿意承担由此引发的全部法律责任与相应后果。

企业负责人（签字）：

（单位盖章）

年 月 日
市民政局

审核意见

经办人（签字）：

审核人（签字）：

（单位盖章）

年 月 日